Votre situation
--- Femme Homme

--- Célibatair(e) En couple Fiancé(e) Marié(e) Prêtre Religieux

Votre nom

Votre prénom

Votre âge

Votre ville de résidence

Votre téléphone

Votre e-mail

Avez vous des problèmes médicaux et\ou suivez vous un régime alimentaire particulier ?
--- Oui Non

Si oui précisez \ nom de(s) maladie(s) \ régimes alimentaires

Est-ce votre première retraite de ce type ?
--- Oui Non

Si oui indiquez les noms et prénoms des personnes qui vous ont invités

Avez des questions \ remarques complementaires ?
--- Oui Non

Si oui indiquez